Présentation du projet et des objectifs
L’objectif est d’estimer le risque relatif d’intoxication chez les enfants après administration de la chloroquine préemballée préconisée par la politique nationale de lutte contre le paludisme dans la prise en charge à domicile des cas de fièvre chez les enfants de moins de 5 ans.
La prise en charge à domicile par la chloroquine des cas de fièvre chez les enfants de moins de 5 ans fait partie de la stratégie de lutte contre le paludisme à Madagascar depuis 2004. La chloroquine préemballée est utilisée dans cette prise en charge, avec un comprimé de chloroquine à 75 mg/jour sur trois jours pour les enfants de 6 à 23 mois ; et un comprimé de chloroquine à 150 mg/jour sur trois jours pour les enfants de 1 à 5 ans. Les premiers lots de chloroquine préemballée ont été mis à disposition de la partie Est de Madagascar où la transmission des parasites du paludisme est serait plus élevée que dans le reste du pays. Lors d’une étude du paludisme en période post-cyclonique à Sainte Marie (côte orientale) en 2004, des échantillons de sang ( 200 µl) ont été collectés à J0 et J3 (24 heures après la dernière prise de médicament) chez des enfants hyperthermiques (avec ou sans paludisme confirmé) qui ont reçu de la chloroquine préemballée. La médication a été assurée par le personnel de santé local. Parallèlement, un autre lot d’échantillons a été collecté chez des enfants en accès palustre confirmé et traités par la dose standard de chloroquine de 25 mg/kg (10 mg/kg à J0 et J1, et 5 mg/kg à J2). Les échantillons congelés ont été acheminés au laboratoire de biochimie de l’Hôpital Saint-Louis, Paris, France pour le dosage de la chloroquine et du monodésethyl-chloroquine par une méthode avérée de HPLC.
Résultats
Pour les paramètres pris en compte, les différences de profil entre les enfants dans les deux bras ne sont pas statistiquement significatives. A J0, avant l’administration de chloroquine prescrite par le personnel de santé, 21,1% des enfants (IC95% : 17,3 – 36,6%) ont eu de la chloroquine à une concentration > 50 ng/ml dans le sang (127 à 2581 ng/ml). Les valeurs de la chloroquinémie à J3 ont été hétérogènes dans chaque bras, avec une moyenne de 797,6 ± 255,7 ng/ml chez les enfants qui ont reçu la chloroquine à la dose standard.
Globalement, la chloroquinémie à J3 était 1,6 fois plus élevée chez les enfants sous traitement par la chloroquine préemballée que celle des enfants ayant reçu la chloroquine à dose standard (figure 1). Dans les deux bras thérapeutiques, à J3, le rapport Chloroquine/Monodésethyl-chloroquine est près de 3. Dans le bras chloroquine préemballée, la chloroquinémie J3 augmente avec la dose administrée (figure 2). Chez les enfants qui ont reçu moins de 10 mg/kg par jour, la chloroquinémie à J3 est inférieure à celle de ceux qui ont reçu la dose standard de chloroquine.
Figure 1 : Chloroquine et de monodésethyl-chloroquine dans le sang des enfants à J3
Figure 2 : Chloroquine et de monodésethyl-chloroquine dans le sang des enfants à J3 chez le groupe d’enfants avec de chloroquinémie < 50 ng/ml à J0
Ces premiers résultats permettent d’émettre différentes observations générales qui sont à prendre en compte pour les activités futures de recherche en pharmacologie et en pharmacogénétique.
i) La prise de chloroquine avant la consultation n’était pas négligeable à Ste Marie (et a priori dans tout Madagascar). Le dosage de chloroquine (ou d’antipaludique en général) dans le sang à J0 permet d’évaluer la pression médicamenteuse globale dans les populations générales.
ii) L’administration de la chloroquine chez un enfant qui en a déjà pris peut entraîner une intoxication. Elle peut au moins intensifier les effets indésirables de la chloroquine. Un échantillon complémentaire de sang est nécessaire pour savoir l’effet de la prise antérieure de chloroquine sur la chloroquinémie à J1.
iii) Une question de réflexion revient à l’esprit : doit-on utiliser la même molécule en première intention pour traiter le paludisme (présumé ou confirmé) à domicile et dans les centres de santé ?
iv) Les valeurs de chloroquinémie à J3 chez les enfants ayant pris de la chloroquine préemballée ont été hétérogènes. Ces valeurs diffèrent trop de celles des enfants sous chloroquine à dose standard.
La chloroquine est encore utilisée à Madagascar. Différentes formes et marques sont disponibles (en pharmacie, dans les épiceries, dans les centres de santé). Cette étude sur Ste Marie doit être reproduite dans d’autres régions. Maintenant que la politique tendrait vers la mise à disposition de la combinaison amodiaquine + artésunate au niveau communautaire à Madagascar, la détection des aminoquinoléines sont à faire pour détecter à la fois la chloroquine, l’amodiaquine et la quinine dans le sang des malades.
