IPM - Institut Pasteur de Madagascar

3.1.0.2 !Dosage de chloroquine et de monodésethyl chloroquine dans le sang

admin — 2008-05-28T11:43:07Z

M Randrianarivelojosia, P Houzé

Présentation du projet et des objectifs

L'objectif est d'estimer le risque relatif d'intoxication chez les enfants après administration de la chloroquine préemballée préconisée par la politique nationale de lutte contre le paludisme dans la prise en charge à domicile des cas de fièvre chez les enfants de moins de 5 ans.

La prise en charge à domicile par la chloroquine des cas de fièvre chez les enfants de moins de 5 ans fait partie de la stratégie de lutte contre le paludisme à Madagascar depuis 2004. La chloroquine préemballée est utilisée dans cette prise en charge, avec un comprimé de chloroquine à 75 mg/jour sur trois jours pour les enfants de 6 à 23 mois ; et un comprimé de chloroquine à 150 mg/jour sur trois jours pour les enfants de 1 à 5 ans. Les premiers lots de chloroquine préemballée ont été mis à disposition de la partie Est de Madagascar où la transmission des parasites du paludisme est serait plus élevée que dans le reste du pays. Lors d'une étude du paludisme en période post-cyclonique à Sainte Marie (côte orientale) en 2004, des échantillons de sang ( 200 µl) ont été collectés à J0 et J3 (24 heures après la dernière prise de médicament) chez des enfants hyperthermiques (avec ou sans paludisme confirmé) qui ont reçu de la chloroquine préemballée. La médication a été assurée par le personnel de santé local. Parallèlement, un autre lot d'échantillons a été collecté chez des enfants en accès palustre confirmé et traités par la dose standard de chloroquine de 25 mg/kg (10 mg/kg à J0 et J1, et 5 mg/kg à J2). Les échantillons congelés ont été acheminés au laboratoire de biochimie de l'Hôpital Saint-Louis, Paris, France pour le dosage de la chloroquine et du monodésethyl-chloroquine par une méthode avérée de HPLC.

Résultats

Pour les paramètres pris en compte, les différences de profil entre les enfants dans les deux bras ne sont pas statistiquement significatives. A J0, avant l'administration de chloroquine prescrite par le personnel de santé, 21,1% des enfants (IC95% : 17,3 – 36,6%) ont eu de la chloroquine à une concentration > 50 ng/ml dans le sang (127 à 2581 ng/ml). Les valeurs de la chloroquinémie à J3 ont été hétérogènes dans chaque bras, avec une moyenne de 797,6 ± 255,7 ng/ml chez les enfants qui ont reçu la chloroquine à la dose standard.

Globalement, la chloroquinémie à J3 était 1,6 fois plus élevée chez les enfants sous traitement par la chloroquine préemballée que celle des enfants ayant reçu la chloroquine à dose standard (figure 1). Dans les deux bras thérapeutiques, à J3, le rapport Chloroquine/Monodésethyl-chloroquine est près de 3. Dans le bras chloroquine préemballée, la chloroquinémie J3 augmente avec la dose administrée (figure 2). Chez les enfants qui ont reçu moins de 10 mg/kg par jour, la chloroquinémie à J3 est inférieure à celle de ceux qui ont reçu la dose standard de chloroquine.

Figure 1 : Chloroquine et de monodésethyl-chloroquine dans le sang des enfants à J3

Figure 2 : Chloroquine et de monodésethyl-chloroquine dans le sang des enfants à J3 chez le groupe d'enfants avec de chloroquinémie < 50 ng/ml à J0

Ces premiers résultats permettent d'émettre différentes observations générales qui sont à prendre en compte pour les activités futures de recherche en pharmacologie et en pharmacogénétique.

i) La prise de chloroquine avant la consultation n'était pas négligeable à Ste Marie (et a priori dans tout Madagascar). Le dosage de chloroquine (ou d'antipaludique en général) dans le sang à J0 permet d'évaluer la pression médicamenteuse globale dans les populations générales.

ii) L'administration de la chloroquine chez un enfant qui en a déjà pris peut entraîner une intoxication. Elle peut au moins intensifier les effets indésirables de la chloroquine. Un échantillon complémentaire de sang est nécessaire pour savoir l'effet de la prise antérieure de chloroquine sur la chloroquinémie à J1.

iii) Une question de réflexion revient à l'esprit : doit-on utiliser la même molécule en première intention pour traiter le paludisme (présumé ou confirmé) à domicile et dans les centres de santé ?

iv) Les valeurs de chloroquinémie à J3 chez les enfants ayant pris de la chloroquine préemballée ont été hétérogènes. Ces valeurs diffèrent trop de celles des enfants sous chloroquine à dose standard.

La chloroquine est encore utilisée à Madagascar. Différentes formes et marques sont disponibles (en pharmacie, dans les épiceries, dans les centres de santé). Cette étude sur Ste Marie doit être reproduite dans d'autres régions. Maintenant que la politique tendrait vers la mise à disposition de la combinaison amodiaquine + artésunate au niveau communautaire à Madagascar, la détection des aminoquinoléines sont à faire pour détecter à la fois la chloroquine, l'amodiaquine et la quinine dans le sang des malades.

3.1.0.1 !Détection des variants minoritaires de pfcrt muté chez des isolats de Plasmodium falciparum

admin — 2008-05-28T11:43:06Z

M Randrianarivelojosia, S Meshnick, JJ Juliano

Présentation du projet et des objectifs

L'objectif de cette étude est de détecter avec une technique plus résolutive et plus sensible la présence de populations minoritaires de Plasmodium falciparum au pfcrt muté – le gène qui code pour la résistance à la chloroquine.

A Madagascar, la faible prévalence de P. falciparum au pfcrt muté et la faible fréquence d'échecs cliniques précoces au traitement par la chloroquine au cours des 25 dernières années sont une situation singulière malgré les 60 ans d'utilisation de cette molécule dans l'île. C'est une leçon de l'histoire naturelle du paludisme qui mérite d'être approfondie. L'hypothèse de départ est la suivante : “la circulation à bas bruit de variants minoritaires de P. falciparum au pfcrt muté précède la présence à des taux élevés de souches fortement résistantes à la chloroquine”. Une technique plus sensible est ainsi nécessaire pour améliorer la détection de parasites minoritaires porteurs de pfcrt mutés (< 5% de la population totale présente chez les patients au moment de l'établissement du diagnostic de paludisme).

Résultats préliminaires

Pour avoir les premiers résultats, permettant de fixer les idées, des ADN d'isolats de P. falciparum de Madagascar, collectés en 2002 et en 2004 ont été envoyés aux USA. Sur les 33 isolats de P. falciparum de J0 (avant le traitement par chloroquine), 1 (3%) contenait des parasites minoritaires au pfcrt mutés (24,5% de la population parasitaire totale chez le patients). Mais, ces mutants n'ont pas été retrouvés dans l'isolat de J14 malgré l'échec du traitement. Sur les 30 isolats de P. falciparum recrudescents, 4 (13,3%) contenaient des parasites au pfcrt muté dont 3 (10%) avec des mutants minoritaires (< 5% de la population parasitaire totale chez les patients).

Ces résultats confirment la rareté de souches de P. falciparum au pfcrt muté à Madagascar. Ce qui est en contraste avec le reste de l'Afrique de l'Est et les Comores.

3.1.0.3 !Le paludisme à P. malariae à Madagascar : prévalence des infections et évaluation de l'efficacité thérapeutique de la chloroquine dans le traitement du paludisme à P. malariae

admin — 2008-05-28T11:43:01Z

C Barnadas, C Bouchier, M Tichit, M Jahevitra, S Picot, D Ménard

Présentation du projet et des objectifs

Aujourd’hui, l’apparition et la propagation de souches plasmodiales résistantes aux antipaludiques dans de nombreuses régions du globe aggravent le fléau et menacent les efforts de lutte déployés. Alors que la résistance de P. falciparum à la chloroquine (CQ) est en expansion dans toute l’Asie du sud-est, l’Afrique et les Amériques, elle s’est plus récemment manifestée chez P. vivax et P. malariae. Cette résistance est également décrite pour d’autres antipaludiques comme la sulfadoxine-pyriméthamine (SP), la méfloquine, l’atovaquone-proguanil.

Entre 1966 et 2002, 435 études visant à déterminer l’efficacité thérapeutique in vivo ont été publiées, 87% d’entre elles concernant P. falciparum. Dans la même période, moins d’une dizaine concernaient P. malariae. Même si la morbidité due à ce parasite reste faible comparée à liée aux infections par P. falciparum, P. malariae ne doit pas être oublié. En effet, les premiers cas de résistance aux antipaludiques de ce parasite ont été décrits et l’on a appris par le passé que cette résistance peut rapidement diffuser. De plus, dans un contexte de changement des politiques nationales de traitement dans les pays où le paludisme est endémique, on mesure mal les conséquences que peut avoir la diminution de la prévalence de P. falciparum sur les autres espèces plasmodiales infectant l’homme. On a ainsi vu réapparaitre P. vivax en Corée plusieurs années après son éradication. Qu’en sera-t-il pour P. malariae ?

Cette étude a permis de déterminer que :

la fréquence des infections palustres à P. malariae est de 1,1% sur le territoire malgache ce qui place P. malariae en troisième position ,
la sensibilité de ce parasite aux antipaludiques, notamment à la chloroquine est très bonne.

3.1.0.4 !Etude du polymorphisme des protéines de P. falciparum et de P. vivax impliquées dans les tests de diagnostic rapide du paludisme utilisés à Madagascar

admin — 2008-05-28T11:43:00Z

N Mariette, C Barnadas, C Bouchier, M Tichit, D Ménard

Présentation du projet et des objectifs

A Madagascar, les tests de diagnostic rapide permettent l’amélioration du diagnostic du paludisme dans les régions éloignées qui ne peuvent bénéficier des techniques de référence. Plusieurs tests sont actuellement commercialisés et reposent sur des méthodes immunochromatographiques qui détectent les antigènes spécifiques produits par les parasites. Les principaux antigènes détectés sont PfHRP2, pLDH et aldolase. Il y a peu d’uniformité dans les résultats obtenus pour différents produits ou pour le même produit examiné dans différents endroits. De nombreux facteurs peuvent affecter la détection, notamment les facteurs expérimentaux et les facteurs liés au parasite. Parmi ces facteurs liés au parasite, un facteur en grande partie encore inconnu est la variabilité dans l’antigène détecté par le test de diagnostic rapide (TDR). En partant de l’hypothèse, déjà formulée par Baker et al., JID 2005, que la variabilité dans les résultats des TDR est liée à la variabilité de l’antigène cible, nous nous proposons d’étudier le polymorphisme des protéines de P. falciparum et de P. vivax impliquées dans les tests de diagnostic rapide du paludisme (PfHRP2, pLDH et aldolase) ainsi que PfHRP3 dans près de 300 isolats provenant de 15 sites représentatifs des différents faciès épidémiologiques présents à Madagascar.

Résultats

Les séquences sont en cours d’analyse.

3.1.0.5 !Paludisme urbain : caractéristiques épidémiologiques du paludisme à Antananarivo

admin — 2008-05-28T11:42:59Z

F Rakotomanana, R Randremanana, L Randrianasolo, J Ratovonjato, L Andrianaivolambo, R Raherinjafy, D Ménard

Présentation du projet et des objectifs

Afin de comprendre et d’étudier les caractéristiques épidémiologiques du paludisme urbain à Antananarivo (Madagascar), nous avons réalisé une étude basée sur le modèle d’étude RUMA (Rapid Urban Malaria Appraisal). Cette méthode consiste à collecter le minimum de données sur les caractéristiques du paludisme urbain à Antananarivo et d’évaluer les risques palustres en fonction de la densité humaine, des facteurs socio-économiques et environnementaux.

L’étude a été menée parallèlement sur 10 sites représentatifs des différents contextes environnementaux d’Antananarivo et des niveaux de transmission (centre/faible, intermédiaire/moyenne et périphérique/élevée) : deux sites en Centre ville où la densité humaine est la plus forte et où l’environnement est a priori défavorable au développement des anophèles vecteurs. A partir du centre, dans les axes Nord/Sud et Est/Ouest, 4 sites ont été suivis dans les zones périurbaines à la transition avec les zones rurales (à 5 kilomètres du centre), et 4 autres sites en périphérie (10-15 kilomètres à partir du centre ville).

Cette étude comportait 6 volets :

Revue de littérature : Une recherche sur les bases de données bibliographiques PUBMED a été réalisée en utilisant les mots “paludisme”, “urbain” et “Afrique subsaharienne”. La recherche a été limitée sur les publications parues en anglais et en français. Les résumés dans les bibliothèques universitaires et les hôpitaux nationaux ont également été recueillis.

Collecte de données statistiques émanant du système de santé : Les données et statistiques mises à jour et validées sur le système de santé incluant les rapports sur la mortalité et morbidité palustre ont été collectées auprès du Ministère de la Santé et du Planning Familial (service de surveillance des maladies, département municipal de santé, responsable du programme national de lutte contre le paludisme. Les données démographiques récentes ont été collectées auprès de l’Institut National des Statistiques.

Cartographie des zones à risque de paludisme :

Centres de santé : les données environnementales et épidémiologiques ont été intégrées au sein d’un SIG, permettant de déterminer la corrélation spatiale entre les facteurs de risque potentiels et l’apparition du paludisme. Les coordonnées géographiques des centres de santé et des malades trouvés positifs ont été recueillies à l’aide d’un global positioning system (GPS).

Collecte de larves : quatres collectes de larves ont été effectuées durant l’étude en novembre 2006 (début de la saison de pluies), en janvier et avril 2007 (saison humide) et en juillet (saison sèche et froide). Les plans d’eaux dans chaque site ont été identifiés et cartographiés en utilisant un GPS.

Capture d’anophèles : en même temps que la collecte de larves, 21 maisons situées dans les 200 mètres à partir de la plus grande et la plus proche du gîte ont été sélectionnées au hasard. Sept maisons par matinée (entre 6 h et 10 h du matin) ont fait l’objet de la capture. L’espèce des vecteurs a été identifiée associée à un test Elisa des glandes salivaires des moustiques femelles pour la détection des sporozoites.

Diagnostic des cas suspects dans les dispensaires : des données épidémiologiques ont été collectées à partir du mois d’octobre 2006 au décembre 2007 dans 10 sites dans le but d’étudier la saisonnalité et la part du paludisme sur les fièvres vus en consultation par mois. Des prélèvements sanguins au bout de doigt ont été effectués sur papier buvard pour le PCR.

Description du système de santé : ceci concerne l’effort de lutte et de prévention existant dans la localité, aire de couverture du centre de santé, système de surveillance, prise en charge du paludisme et la résistance aux antipaludiques.

Résultats

Toutes les données ont été recueillies et leurs analyses sont en cours.

3.1.0.6 !Sélection médicamenteuse et immunitaire imposée à P. falciparum en Afrique

admin — 2008-05-28T11:42:57Z

F Prugnolle, D Fontenille, E Leroy, D Ménard, I Mahamadou, J Akiana, JF Trape

Présentation du projet et des objectifs

La littérature nous montre que le polymorphisme de P. falciparum est important tant au niveau des gènes codant pour les antigènes de surface (déclenchant une réponse immunitaire chez l’homme) qu’au niveau des gènes impliqués dans la résistance aux drogues. C’est un facteur majeur qui ralentit, par exemple, le développement d’une immunité protectrice contre le parasite. Connaître et analyser les mécanismes responsables du polymorphisme des gènes codant pour les antigènes ou responsables de la résistance aux médicaments et leurs diversités au sein et entre populations parasitaires constituent donc un point crucial pour le développement efficace de futures stratégies médicamenteuses et vaccinales.

Les objectifs de notre projet sont de caractériser pour la première fois, de manière comparative et exhaustive, à l’échelle panafricaine :

les pressions de sélections imposées par le système immunitaire de l’homme sur les antigènes de surface, cibles des vaccins, exprimés à différents stades du parasite et dans différentes populations,
les pressions de sélections imposées par l’utilisation de médicaments telle la chloroquine sur les gènes impliqués dans la résistance et leurs conséquences sur le maintien de la diversité génétique à ces gènes,
l’effet conjoint de la démographie et de la sélection sur le maintien et la distribution de la variabilité génétique de ces gènes majeurs du développement infectieux.

Résultats

Au total, 60 isolats (20 souches recueillies en 2007 provenant du Sud, 20 souches de l’Ouest et 20 souches de l’Est de Madagascar) de P. falciparum ont été envoyés au laboratoire de Génétique et Evolution des Maladies Infectieuses à l’IRD de Montpellier. Les analyses sont en cours.

3.1.0.7 !Etude des remèdes traditionnels à base de “katrafay”

admin — 2008-05-28T11:42:55Z

M Randrianarivelojosia, H Rabarison, M Ratsimbason, S Razafimandimbison

Présentation du projet et des objectifs

L’intégration de la médecine traditionnelle dans le système de soin primaire s’inscrit dans la politique de santé à Madagascar ; mais la médecine traditionnelle souffre du manque de preuve d’efficacité et/ou de toxicité des remèdes. Il est prévu depuis quelques années de fédérer des équipes compétentes nationales (chimistes, botanistes, écologistes et paludologues) dans des structures publiques et universitaires pour réaliser “autrement” des études en ethnopharmacologie orientée vers les plantes malgaches anti-tazo (dites antipaludiques). Adopter une approche ethno-taxonomique (compte tenue de la subtilité des dialectes locaux) sert pour mieux comprendre les informations sur les maladies et les traitements dans le contexte de la médecine traditionnelle. “Katrafay”est le nom local de la plante réputée anti-tazo dans tout Madagascar. Les résultats de plusieurs enquêtes ont confirmé que l’utilisation du nom local “katrafay” induit une confusion d’identité de plante car les huit espèces de Cedrelopsis peuvent être appelées katrafay dans différentes régions.

Un projet avec des “partenaires” a été rédigé, répondant à l’appel d’offre du Ministère français des Affaires Etrangères : Sud Expert Plantes.

Des échantillons d’écorce de tige des 8 espèces de “katrafay” seront remis à l’Institut Pasteur de Madagascar pour l’extraction (préparation de remèdes sous forme de tisane) et la réalisation du test anti-Plasmodium.

3.1.0.0 !Responsables scientifiques

admin — 2008-03-06T06:41:49Z

Prof M Randrianarivelojosia, scientifique, chef de l'Unité du Paludisme

Scientifiques associés

- O Domarle

- A Ratsimbasoa, L Randrianasolo, A Randriamanantena

- F Rakotomanana

- RV Randremanana

- J Ratovonjato

Collaborations

Locales

- M Mosa

- A Raveloson,

- L Tuseo,

- H Rabarison

- M Ratsimbason

- R Rakotomolala, J Razanakolona

- AE Randrianarivo-Solofoniaina, JR Ranjalahy

- L Ralamboranto

- J Ravelonarivo, V Raharijaona

Extérieures

- B Ahmed

- O Mercereau Puijalon

T Fandeur, MT Ekala,

- C Bouchier,

- E Legrand

- F Ariey

- R Jambou

- JB Duchemin

- L Penali

- R Laganier

- R Paul

- R Durand, J Le Bras

- S Picot

F Peyron

- F Prugnolle

- C Rogier, B Pradines

H Bogreau

T Fussai

- P Millet, D Malvy

- D Mullholand

- CH Sibley

- D Bell

R Peeling, J Joly,

- S Meshnick, J Juliano

- P Houzé

- S Razafimandimbison

IPM - Institut Pasteur de Madagascar

3.1.0.2 !Dosage de chloroquine et de monodésethyl chloroquine dans le sang

Présentation du projet et des objectifs

Résultats

3.1.0.1 !Détection des variants minoritaires de pfcrt muté chez des isolats de Plasmodium falciparum

Présentation du projet et des objectifs

Résultats préliminaires

3.1.0.3 !Le paludisme à P. malariae à Madagascar : prévalence des infections et évaluation de l'efficacité thérapeutique de la chloroquine dans le traitement du paludisme à P. malariae

Présentation du projet et des objectifs

3.1.0.4 !Etude du polymorphisme des protéines de P. falciparum et de P. vivax impliquées dans les tests de diagnostic rapide du paludisme utilisés à Madagascar

Présentation du projet et des objectifs

Résultats

3.1.0.5 !Paludisme urbain : caractéristiques épidémiologiques du paludisme à Antananarivo

Présentation du projet et des objectifs

Résultats

3.1.0.6 !Sélection médicamenteuse et immunitaire imposée à P. falciparum en Afrique

Présentation du projet et des objectifs

Résultats

3.1.0.7 !Etude des remèdes traditionnels à base de “katrafay”

3.1.0.0 !Responsables scientifiques

Scientifiques associés

Collaborations

Soutiens financiers